التخصصات
الزيارات الطبية العامة والتشخيصات والاستقصاءات
صفحة MedicalEncounters/Index سجل الزيارات الطبية المنفصلة عن قائمة المواعيد. منها تفتح نموذج زيارة جديدة أو تفاصيل زيارة موجودة. القراءة تحتاج ViewClinicalNotes، والإنشاء والتعديل وإضافة تشخيص أو استقصاء تحتاج ManageClinicalNotes. يعتمد ظهور السجلات أيضًا على نطاق المريض والقسم المسموح به للحساب؛ تأكد من القسم النشط قبل البحث عن زيارة.
إنشاء زيارة طبية
- افتح «الزيارات الطبية» ثم اضغط «إضافة». إذا دخلت من ملف مريض أو موعد، راجع الاسم والموعد المعبأين مسبقًا. لا تربط الزيارة بموعد مريض آخر لتجاوز قائمة ناقصة.
- اختر المريض والطبيب والموعد عند وجوده، ثم تاريخ الزيارة ونوعها وحالتها. قد يكون الطبيب مثبتًا بحساب الطبيب الحالي ولا يسمح بتغييره من النموذج.
- دوّن الشكوى الرئيسية، تاريخ المرض الحالي، وملخص الفحص. أدخل العلامات الحيوية التي قستها فعليًا: الحرارة، الضغط الانقباضي والانبساطي، النبض، التنفس، الأكسجة، الطول والوزن. اترك القياس غير المأخوذ فارغًا ولا تستنتجه من زيارة سابقة.
- أضف التقييم والخطة/النصيحة العلاجية وموعد المتابعة إن تحدد. تظهر أيضًا حقول التوثيق السريري المهيكل وفق إعداد القسم. راجع الوحدات والهوية ثم احفظ.
إذا بقيت في النموذج، اقرأ ملخص أخطاء التحقق أعلى الصفحة وراجع الحقول المطلوبة. عند النجاح افتح Details من القائمة وتأكد من المريض والتاريخ والطبيب والحالة؛ الحفظ لا يعني أن موعدًا انتهى أو أن فاتورة صدرت.
قراءة التفاصيل وإضافة التشخيص
تعرض MedicalEncounters/Details رابط ملف المريض والموعد المرتبط، ثم الشكوى والتاريخ والفحص والعلامات الحيوية والتقييم والخطة. في الأعلى ملخص مؤشر كتلة الجسم عند توفر القياسات، وعدد التشخيصات والاستقصاءات والمكتمل منها. هذا ملخص للسجل الحالي؛ لا تعتمد مؤشرًا محسوبًا إذا كان الطول أو الوزن غير دقيق.
لإضافة تشخيص، اكتب النص، وأضف رمز ICD-10 إن كان موثقًا، وحدد نوع التشخيص وخانة «رئيسي» عندما ينطبق. اضغط «إضافة» وتأكد من ظهور السطر. التشخيص الجديد يرتبط بهذه الزيارة؛ تحقق من هوية المريض قبل الإرسال. لا تجعل تشخيصًا افتراضيًا رئيسيًا لملء الحقل.
تسجيل استقصاء ونتيجته
في كتلة الاستقصاءات أدخل اسم الفحص/الاستقصاء، ملخص النتيجة عند توفره، تاريخ الطلب، تاريخ النتيجة، والحالة، ثم اضغط «إضافة». إذا لم تصل النتيجة، لا تكتبها كمكتملة؛ اختر الحالة المطابقة لسير العمل. بعد الحفظ راجع تاريخ الطلب والنص والحالة في القائمة. هذه الخطوة توثق الفحص في الزيارة ولا ترفع تلقائيًا ملف مختبر للمريض؛ استخدم مسار طلبات المختبر عند الحاجة إلى طلب رسمي.
التعديل والمراجعة
زر Edit يظهر للمخول. افتح الزيارة الصحيحة وعدّل المعلومات التي تحتاج تصحيحًا موثقًا، ثم ارجع إلى التفاصيل للمقارنة. لا تستبدل قياسات تاريخية بقياسات مراجعة لاحقة في الزيارة نفسها؛ سجّل لقاءً جديدًا عند حدوث زيارة جديدة. إذا لم تظهر زيارة معروفة، جرّب الدخول من ملف المريض أو تحقق من القسم والصلاحية والعيادة، بدل إنشاء نسخة ثانية. ولا تحسب هذه الشاشة بدلًا من سجل القلب أو تقييم الطفل عندما يحتاج التخصص حقولًا أدق.