الرعاية السريرية

المقابلات الطبية والنماذج السريرية المهيأة

توجد في النظام طريقتان منظمتان للتوثيق إلى جانب الملاحظة العامة: المقابلة الطبية التي تجمع الشكوى والفحص والقياسات والتشخيصات، والنموذج السريري المهيأ الذي تحدد العيادة أسئلته ثم يملؤه الفريق. اختر السجل الذي يناسب العمل الفعلي؛ إضافة فحص نصي في مقابلة لا ترسل طلبًا إلى المختبر تلقائيًا.

المقابلات الطبية

تظهر هذه القائمة في التخصصات الطبية التي تدعم المقابلات.

المسار: الرعاية السريرية ← المقابلات الطبية، /MedicalEncounters/Index، ثم Create أو Details/{id} أو Edit/{id}. يحتاج العرض ViewClinicalNotes والتعديل ManageClinicalNotes، كما يجب أن يدعم نوع العيادة أو القسم هذه الميزة.

1. اضغط إنشاء، واختر المريض والطبيب والموعد إن وجد، وتاريخ المقابلة ونوعها وحالتها. طابق هوية المريض وسياق الزيارة قبل ملء التشخيص.
2. أدخل الشكوى وتاريخ المرض الحالي وملخص الفحص والقياسات التي قِيست فعلًا: الحرارة والضغط والنبض والتنفس والتشبع والطول والوزن. أضف التقييم والنصيحة أو العلاج وتاريخ المتابعة. لا تكتب قيمة قياسية لتعبئة خانة لم تقَس.
3. احفظ ثم افتح التفاصيل. يمكن إضافة تشخيص باسمه ونوعه ورمز ICD-10 إن استُخدم، مع تحديد الرئيسي عندما ينطبق. ويمكن إضافة فحص/استقصاء باسمه وتاريخ طلبه أو نتيجته وحالته وملخصه. راجع ترتيب التشخيصات قبل تسليم السجل.
4. افتح تعديل لتصحيح المقابلة المسموح بها. إن رفض الحفظ، عالج الحقل المشار إليه أو قيمة القياس غير الصالحة في السجل نفسه. لإنشاء طلب فحص خارجي استخدم طلبات المختبر بدل الاكتفاء بذكره في المقابلة.

إنشاء قالب نموذج سريري

القوالب تُعد من الإدارة ثم تنشر كي تظهر للفريق السريري.

المسار: إعدادات النظام ← قوالب النماذج السريرية، /ClinicalFormTemplates/Index، بصلاحية ManageClinicalNotes. من القائمة افتح قالب جديد أو تعديل.

1. أدخل اسم القالب ووصفه والقسم: مشترك أو قسم محدد. اختر القسم الذي سيستخدمه الأطباء فعلًا؛ قالب قسم آخر قد لا يظهر في قائمة الإنشاء.
2. أضف الحقول بوسم واضح ونص مساعدة ونوع: نص قصير أو طويل، رقم، تاريخ، نعم/لا، أو اختيار واحد. اضبط مطلوب، والحد الأدنى/الأقصى للرقم، وخيارات الاختيار وترتيبها.
3. اضغط حفظ مسودة، ثم راجع ترتيب الأسئلة وإمكانية الإجابة عليها. استخدم نشر عندما تصبح النسخة صالحة للعمل، أو أرشفة لقالب لم يعد مستخدمًا. لا تغير معنى سؤال منشور مرتبط بسجلات قديمة؛ جهز نسخة مناسبة.

راجع إلزام الحقول والخيارات قبل نشر القالب.

تعبئة سجل من قالب منشور

تظهر السجلات المحفوظة بحالة المسودة أو الاعتماد.

من الرعاية السريرية ← السجلات السريرية المهيأة افتح /ClinicalFormRecords/Index. العرض يحتاج ViewClinicalNotes، والإنشاء والتعديل ManageClinicalNotes، وقالبًا منشورًا للقسم.

1. اضغط اسم القالب أعلى القائمة لفتح Create، واختر المريض والطبيب والتاريخ والموعد الاختياري. اقرأ عنوان القالب قبل الإجابة.
2. املأ الحقول المطلوبة بقيمها الحقيقية؛ انتبه للحدود الرقمية وخيارات الاختيار. احفظ مسودة إذا احتجت معلومة ناقصة، ثم عد إلى السجل من القائمة لاستكمالها.
3. بعد المراجعة استخدم اعتماد نهائي، ثم افتح Details للتأكد من الحالة والإجابات. المسودة قابلة للتعديل بالصلاحية المناسبة؛ السجل النهائي يحتاج مسار التصحيح المعتمد في العيادة.

عند التعثر: رسالة «حقل مطلوب» أو حد رقمي تعالج في السؤال نفسه، لا بإجابة افتراضية غير صحيحة. إذا لم يظهر زر قالب، افحص نشره وقسمه وصلاحيتك. حفظ النموذج لا يغني عن الملاحظة السريرية أو الموافقة عندما يتطلبهما الإجراء.

مقالات مرتبطة

الملاحظات السريرية · قوالب الملاحظات · طلبات المختبر · رحلة الزيارة