الرعاية السريرية
إنشاء ملاحظة سريرية ومراجعتها
الملاحظة السريرية توثق ما شكاه المريض وما لوحظ في الفحص والتقييم والخطة. يمكن ربطها بموعد أو فتحها من رحلة الزيارة أو ملف المريض. احفظ الوقائع الموثقة، وافصل المسودة عن الملاحظة المعتمدة نهائيًا؛ النص الجاهز من قالب يحتاج مراجعة الطبيب للحالة الفعلية.
توضح القائمة نوع الملاحظة وحالتها وإجراءات التفاصيل أو التعديل المتاحة.
أين تجد الشاشة؟
اختر الرعاية السريرية ← الملاحظات السريرية لفتح /ClinicalNotes/Index. من القائمة افتح Create أو Details/{id} أو Edit/{id}. يمكن البدء من رحلة الزيارة ← الملاحظات السريرية أو من ملف المريض. يحتاج العرض ViewClinicalNotes، والإنشاء والتعديل ManageClinicalNotes، ضمن العيادة والقسم المسموحين.
إنشاء وتوثيق الملاحظة
- صفِّ القائمة بالنص أو المريض أو النوع أو الحالة إن كنت تبحث عن سجل سابق. الأنواع تشمل ملاحظة عامة أو استشارة أو متابعة أو إجراء أو تمريض، والحالات تشمل مسودة ومعتمدة نهائيًا وملغاة. افتح السجل الموجود إذا كان غرضك استكمال مسودة، بدل إنشاء نسخة مكررة.
- اضغط إنشاء، ثم اختر المريض والطبيب والموعد إذا كانت الملاحظة تخص زيارة. أدخل العنوان والنوع وتاريخ الملاحظة وحالتها. طابق موعدًا له نفس المريض والقسم؛ لا تربط ملاحظة حالية بزيارة قديمة لمجرد تشابه التاريخ.
- اكتب الشكوى الرئيسية والتشخيص والإجراء، ثم حقول SOAP: الوصف الذاتي
Subjective، الملاحظات الموضوعيةObjective، التقييمAssessment، والخطةPlan. أضف الملاحظات وتاريخ المتابعة عندما يلزم. إذا اخترت قالبًا، راجع كل نص عبأه تلقائيًا واحذف ما لا ينطبق. - أضف المستند أو التصوير في السياق الصحيح إذا توفر، ثم اضغط حفظ. افتح
Detailsوراجع النص المنظم واسم المريض والطبيب والتاريخ والمرفقات. افتح المرفق من السجل للتأكد من ارتباطه الصحيح.
استكمال وتصحيح
يمكن تعديل الملاحظة غير النهائية عند وجود الصلاحية. الملاحظة النهائية لا تعرض زر التعديل المعتاد؛ اتبع إجراء تصحيح السجل المعتمد في العيادة ولا تمحُ الأثر الأصلي. إذا ظهرت مهمة متابعة، استخدم إكمال المتابعة بعد وقوعها فعلًا. تسجيل تاريخ متابعة لا يحجز موعدًا. عند رفض الحفظ، عالج الحقول المطلوبة أو تنسيق التاريخ في النموذج نفسه. وإذا اختفى زر التعديل، افحص الحالة والصلاحية قبل التفكير في إنشاء ملاحظة بديلة.
النتيجة
تظهر الملاحظة في قائمة السجلات وملف المريض أو رحلة الزيارة المرتبطة. تساعد المرفقات على قراءة الدليل، لكنها لا تحل محل التشخيص أو الخطة المكتوبين. عند تسليم الزيارة للاستقبال، راجع أن حالة التوثيق المقصودة محفوظة.
مقالات مرتبطة
قوالب الملاحظات · رحلة الزيارة · التصوير الطبي · المقابلات الطبية والنماذج