الاستقبال والمواعيد
تسجيل التاريخ الطبي والحساسيات والأدوية
التاريخ الطبي يساعد الطبيب على تقييم مخاطر الكشف والعلاج والوصفة. يوجد فرق بين «لا توجد معلومات مدخلة» و«سألنا المريض وأكد عدم وجود تاريخ معروف»؛ استخدم التأكيدات المخصصة فقط بعد مراجعة فعلية، وحدّث السجل عند ظهور معلومة جديدة.
أين تجدها وما الصلاحية؟
افتح المرضى ← قائمة المرضى ← ملف المريض ← التاريخ الطبي للوصول إلى /Patients/MedicalHistory/{id}. يمكن الوصول إلى حقول قريبة من تبويب التاريخ الطبي في /Patients/Edit/{id}. يحتاج العرض ViewPatients، والحفظ ManagePatients. عندما تكون الصفحة للقراءة فقط، تظهر الحقول معطلة ورسالة توضح ذلك.
توثيق المعلومات
- طابق اسم المريض ورقم الملف في أعلى الصفحة. اقرأ التنبيهات الحالية والتاريخ المسجل قبل إعادة سؤال المريض؛ لا تمسح إدخالًا سابقًا لمجرد أن الإجابة في زيارة واحدة اختلفت.
- حدد الأمراض والحالات التي ينطبق عليها الواقع: السكري والضغط وأمراض القلب والربو والكلى والكبد واضطراب النزف، استخدام مميعات الدم، وحساسية اللاتكس. أضف العمليات السابقة والحالات الأخرى والملاحظات المهمة. تظهر حقول الحمل عند انطباقها.
- في الحساسيات أضف صفًا لكل مادة: الاسم، الشدة أو التفاعل، والملاحظة اللازمة. اختر لا توجد حساسية معروفة فقط بعد تأكيد المريض؛ لا تستخدمه عندما تكون المعلومة مجهولة أو لم يُسأل عنها.
- في الأدوية الحالية أدخل اسم الدواء والجرعة والتكرار والملاحظات. يمكن إضافة صفوف أخرى عند تعدد الأدوية. لا تضع جرعة تخمينية؛ اذكر أن الجرعة تحتاج تحققًا وفق طريقة التوثيق المعتمدة.
- اضغط حفظ وراجع ملخص التاريخ الطبي. إذا لم تكن هناك أية نتيجة مرضية أو دوائية أو حساسية معروفة بعد السؤال، يمكن استعمال زر تأكيد عدم وجود تاريخ طبي معروف؛ يسجل النظام وقت التأكيد. هذا الزر مستقل عن مربع عدم وجود حساسية فقط، ويتعطل عندما توجد نتائج طبية في النموذج.
النتيجة وما يلزم عند التعارض
تظهر المخاطر المسجلة في ملف المريض وبعض سياقات الموعد والزيارة والوصفة. لا يحوّل حفظ النموذج إجابة ما قبل الزيارة تلقائيًا إلى تاريخ طبي؛ راجعها ثم حدّث السجل الموثوق. إذا ظهرت رسالة حقل ناقص أو تعارض، عالجها في نفس الملف. وعند تعديل معلومة عالية الخطورة مثل الحساسية أو مميع الدم، تحقق من مصدرها وأبلغ الفريق السريري وفق سياسة العيادة قبل بدء الإجراء.
حالات متكررة
- الصفحة لا تقبل الحفظ: اقرأ رسالة التحقق، وتأكد من إكمال صف الحساسية أو الدواء الذي بدأت إدخاله.
- الحقول رمادية: افحص صلاحية
ManagePatientsوحالة العيادة؛ لا تطلب من شخص آخر حفظ معلومات باسمك. - المريض ينفي تنبيهًا قديمًا: سجّل المعلومة الجديدة واطلب مراجعة سريرية؛ لا تحذف أثرًا مهمًا دون تحقق.
مقالات مرتبطة
إنشاء ملف المريض وتعديله · نموذج ما قبل الزيارة · الوصفات وسلامة المريض · تنبيهات مكافحة العدوى