الرعاية السريرية
إعداد قوالب الملاحظات السريرية
يوفر القالب نصًا ابتدائيًا أو حقولًا جاهزة لتسريع كتابة الملاحظة، لكنه لا يمثل تشخيصًا أو إجراءً وقع بالفعل. صمم القالب ليوجه الطبيب إلى جمع المعلومات، ثم راجعه من محرر الملاحظة قبل اعتماد أي سجل مريض.
القائمة تعرض اسم القالب ونوعه وحالته النشطة.
الوصول والمتطلبات
من الرعاية السريرية ← قوالب الملاحظات افتح /ClinicalNoteTemplates/Index. إنشاء يفتح محرر القالب، وتعديل يفتح /ClinicalNoteTemplates/Edit/{id}. يحتاج إنشاء القوالب وتحريرها وتفعيلها ManageClinicalNotes. لا يحتاج القالب مريضًا محددًا؛ يستخدم لاحقًا في ملاحظات المرضى بحسب النوع والحالة.
حدد النص الابتدائي لكل جزء من الملاحظة، واترك مواضع الوقائع قابلة للتعبئة.
إنشاء قالب قابل للاستخدام
- اضغط إنشاء. أدخل اسم القالب واضحًا للطبيب، ثم الوصف والنوع المرتبط بنوع الملاحظة، وحدد الحالة النشطة حسب ما إذا كان جاهزًا للاستخدام.
- اكتب النص الابتدائي للعنوان والشكوى والتشخيص والإجراء وأجزاء SOAP والملاحظات. استخدم إرشادات قصيرة أو عناوين تساعد على الإكمال؛ لا تضع «لا توجد حساسية» أو تشخيصًا قطعيًا كنص افتراضي عام، لأن الطبيب قد ينساه في سجل لا ينطبق عليه.
- اضغط حفظ ثم افتح القالب من القائمة عبر تعديل لمراجعة النص والنوع. تحقق من ظهور حالة نشط قبل توقع ظهوره في محرر الملاحظة.
- جرّب القالب أثناء إنشاء ملاحظة لمريض مناسب، واقرأ ما أُدرج في كل حقل. على الطبيب تعديل النص وتوثيق النتيجة الفعلية قبل الحفظ أو الاعتماد؛ تعبئة القالب ليست موافقة على المحتوى.
إدارة القوالب القديمة
من صف القالب يمكن استخدام تفعيل/تعطيل لمنع اختياره في سجلات جديدة أو إعادته، وحذف إذا كان الإجراء مسموحًا ومناسبًا. إذا غاب القالب من محرر الملاحظة، افحص نوع الملاحظة وحالة القالب وصلاحية المستخدم. عند تغيير صياغة نموذج يستخدمه الفريق، راجع أثره على طريقة التوثيق قبل إعادة تفعيله؛ سجلات المرضى المحفوظة يجب أن تظل معبرة عن ما كُتب وقتها.
النتيجة: يصبح القالب النشط اختيارًا في محرر الملاحظات المناسبة، ثم يُحفظ النص المعدل داخل ملاحظة المريض. القالب نفسه لا ينشئ زيارة أو ملاحظة أو فاتورة.
فحص قبل تعميم القالب: اطلب من مستخدم مخول تجربة القالب على ملاحظة مسودة في سياق مناسب، وتأكد من أن العناوين والنصوص قابلة للقراءة ولا تُخفي خانة مهمة. صحح القالب قبل استخدامه على نطاق واسع، واحتفظ بنص المريض النهائي بعد مراجعة الطبيب.