التأمين
مطالبات التأمين: الإرسال والقرار والتسوية
تجمع Insurance/Claims مطالبات المرضى في العيادة، وتفصل بين قيمة العلاج، المبلغ المغطى، حصة المريض، المبلغ الموافق عليه، وحالة المطالبة. لا تخلط بين «توثيق إرسال» المطالبة و«الموافقة» عليها و«تسويتها»: كل خطوة لها شرط وأثر مختلف. هذا الدليل يصف ما تتيحه واجهة عيادات الفعلية؛ صدور قرار من شركة التأمين يتم خارج النظام ثم يوثق هنا.
ما يلزم قبل فتح مطالبة
يمكن للمخول بصلاحية ViewInsurance قراءة القائمة. أزرار إرسال القرار والموافقة والرفض والتسوية تتطلب ManageInsurance، وتظهر في الواجهة للمدير المخول. تأكد من العيادة النشطة، شركة المريض وخطته، وصحة الفاتورة المرتبطة. إذا كانت قيمة التغطية أو حصة المريض غير متوقعة، راجع الشركة والخطة وقواعد التغطية وسجل العلاج قبل اتخاذ قرار.
تعرض القائمة الاسم والشركة والمبلغ المغطى وحصة المريض والمبلغ الموافق عليه والحالة وتاريخ الإنشاء. استخدم مربع البحث للبحث باسم المريض أو الشركة أو المرجع أو رقم المطالبة، ثم صفِّ بالحالة أو الشركة أو طريقة الإرسال أو فترة الإنشاء. زر «مسح» يزيل المرشحات، ورمز التصدير ينزل CSV للنتائج المطابقة. إذا كان التصدير واسعًا فوق حد النظام، ضيق الفترة أو المرشحات ثم أعده.
توثيق إرسال مطالبة معلقة
- ابحث عن المطالبة وطابق اسم المريض والشركة والقيمة مع المستند الذي سترسله.
- في المطالبة المعلقة اضغط «توثيق الإرسال» لفتح نموذج داخل السطر.
- اختر طريقة الإرسال من بوابة، بريد، هاتف، يدوي، أخرى. أدخل الجهة المرسل إليها ورقم المرجع؛ كلاهما مطلوب. يمكنك وضع رابط مرفق اختياري يبدأ بـ
http://أوhttps://إذا كان مكان المستند المعتمد معلومًا ومصرحًا به. - اضغط «حفظ» بعد حصول الإرسال الحقيقي. تتحول الحالة إلى مرسلة، ويُحفظ وقت الإرسال وطريقته والجهة والمرجع. افتح «عرض بيانات الإرسال» للتأكد من صحة السجل.
تنبيه: تسجيل طريقة ومرجع الإرسال يوثّق العملية في عيادات؛ لا يثبت أن الشركة استلمت الطلب أو وافقت عليه. لا تكتب رقمًا افتراضيًا لتجاوز الحقل المطلوب.
قرار الشركة: موافقة أو رفض
عندما تكون المطالبة مرسلة يظهر للمدير زرا «موافقة» و«رفض» مع تأكيد قبل التنفيذ. قارن الرد الرسمي بالقيمة المغطاة والحد السنوي أولًا. زر «موافقة» في هذه الشاشة لا يعرض حقل مبلغ جزئي؛ يستخدم كامل CoveredAmount الظاهر. إذا كانت الموافقة جزئية، لا تضغطه وكأنها كاملة؛ راجع مسار تصحيح التغطية والقرار مع المسؤول. عند الموافقة يتحقق النظام من بقاء ارتباط المريض بشركة المطالبة ومن الحد السنوي، ثم يسجل المبلغ الموافق عليه ويحدّث الاستخدام التأميني للمريض. قد يمنع تجاوز الحد السنوي إتمام الإجراء برسالة خطأ.
اضغط «رفض» فقط إذا كان القرار الرسمي رفضًا؛ تتحول الحالة إلى مرفوضة ويصبح المبلغ الموافق عليه صفرًا. لا تُعد إرسال مطالبة نهائية بالنقر المتكرر؛ الأزرار النهائية معطلة في الواجهة. إذا رفض النظام الانتقال، راجع الحالة الحالية لأن ترتيب الانتقال هو معلقة ← مرسلة ← موافق عليها/مرفوضة، ثم تسوية الموافق عليها.
تسوية مبلغ وافقت عليه الشركة
بعد استلام دفع الجهة فعليًا، ابحث عن المطالبة الموافق عليها واضغط «تسوية» مع التأكيد. يشترط النظام وجود فاتورة مرتبطة صادرة وأصلية لنفس المريض والعيادة، ومبلغ موافقة موجبًا لا يتجاوز المتبقي على الفاتورة. عند النجاح ينشئ النظام حركة دفع على الفاتورة بطريقة تأمين وقيمة المبلغ الموافق عليه، ويرفع المدفوع في الفاتورة ويحول المطالبة إلى مدفوعة. افتح مدفوعات الفاتورة للتحقق من الحركة والرصيد.
إذا ظهرت رسالة نقص الفاتورة أو عدم صلاحيتها أو تجاوز المبلغ للمتبقي، لا تسجل دفعة يدوية للتغطية نفسها؛ صحح الارتباط/الرصيد بعد مراجعة المسؤول. تكرار الضغط بعد تسوية ناجحة لا ينبغي أن يولد دفعة أخرى، لكن تحقق من إيصال التأمين والسجل بدل الاعتماد على لون الحالة وحده.
أسئلة متكررة
هل «مرسلة» تعني أن الجهة دفعت؟ لا. الدفع يوثق في خطوة التسوية بعد الموافقة والتحصيل.
هل يمكن اعتماد جزء من المبلغ من زر الموافقة؟ النموذج الظاهر هنا لا يقدّم مبلغًا جزئيًا. لا تعتمد المبلغ الكامل إن كان الرد جزئيًا.
لماذا لا يظهر زر التسوية؟ يظهر للمطالبة الموافق عليها وبالدور المخول. وقد يرفض النظام التنفيذ إذا لم توجد فاتورة أصلية صادرة أو كان المتبقي أقل من المبلغ الموافق عليه.
راجع تقارير التأمين لقراءة الإجماليات؛ التقرير لا يغيّر حالة المطالبة.