التأمين
قواعد تغطية إجراءات التأمين
تحدد قاعدة التغطية نسبة أو سقفًا لإجراء معين لدى شركة تأمين محددة. افتحها عندما يختلف تعويض إجراء عن النسبة العامة للشركة أو الخطة. هذه الصفحة لإعداد القاعدة وقراءتها؛ لا تُنشئ مطالبة وحدها ولا تُثبت موافقة الجهة على المبلغ.
الوصول والشروط
ابدأ من Insurance/Companies، ثم اختر «القواعد» في سطر الشركة الصحيحة. يفتح ذلك Insurance/Rules?companyId=…، ويظهر اسم الشركة في رأس الصفحة. يحتاج الاطلاع إلى صلاحية ViewInsurance، وتحتاج إضافة قاعدة إلى ManageInsurance. زر الإنشاء يظهر للمدير المخوّل. الشركة مرتبطة بالعيادة النشطة؛ لا يُقبل مسار شركة لا تنتمي إليها.
قبل إدخال الأرقام، راجع جدول المنافع أو اتفاقية شركة التأمين: اسم الإجراء، نسبة تغطيته، والحد الأعلى إن وجد. اكتب اسم إجراء واضحًا يطابق ما يستعمله الفريق في السجلات، ولا تعتمد اسمًا عامًا قد يجمع خدمات تختلف تغطيتها. إذا كان العقد يعتمد بنودًا أو استثناءات غير ممثلة في هذه الحقول، احتفظ بتفاصيله في مرجع العيادة ولا تفترض أن القاعدة الواحدة تعبر عنها كلها.
قراءة قائمة القواعد
تعرض صفحة Rules اسم الإجراء، نسبة التغطية بعلامة %، والحد الأعلى أو عبارة تفيد عدم تحديده. يمكن ترتيب الصفوف باسم الإجراء والتنقل بين الصفحات. راجع عنوان الشركة أولًا، ثم ابحث عن الإجراء المعني. إن لم تجده، قد لا توجد قاعدة خاصة به، أو قد تكون في شركة أخرى؛ تحقق من الشركة وخطة المريض قبل اتخاذ قرار تغطية.
إضافة قاعدة جديدة
- من رأس قائمة قواعد الشركة اضغط «إضافة قاعدة»؛ تفتح
Insurance/CreateRuleمع اسم الشركة في العنوان. - اكتب عنوان الإجراء كما يرد في جدول المنافع. أدخل نسبة التغطية المتفق عليها والحد الأقصى للتغطية إذا كان محددًا. ربط الشركة محفوظ في النموذج ولا يُختار من حقل ظاهر؛ إذا كانت الشركة خطأ، ارجع للقائمة واختر الصحيحة.
- راجع أن النسبة تخص هذا الإجراء داخل هذه الشركة، وأن الحد الأعلى بنفس عملة وسياق العقد. اضغط «حفظ» مرة واحدة.
- بعد الحفظ تعود إلى قائمة قواعد الشركة. تحقق من سطر الإجراء والنسبة والحد. إذا ظل النموذج مفتوحًا، اقرأ ملخص أخطاء التحقق وأصلح الحقل المطلوب قبل إعادة الإرسال.
مثال قراءة: ظهور 80% وحد أعلى في القاعدة يعني أن قاعدة الإجراء تقيد الحساب حسب بياناته. لا يعني أن شركة التأمين وافقت بالفعل على 80% من فاتورة المريض؛ قرار المطالبة وحالتها يراجعان لاحقًا في المطالبات.
لا تعرض شاشة Rules في هذه النسخة زر تعديل أو حذف للقاعدة الموجودة. إذا أخطأت في إدخالها، تجنب إنشاء قواعد متطابقة متعارضة للإجراء نفسه قبل مراجعة مسؤول البيانات. إنشاء قاعدة داخل شركة غير موجودة يعيد «غير موجود»؛ افتح رابط الشركة من القائمة الحالية. للاطلاع على الشركة وخططها عد إلى الشركات والخطط، ولتقييم النتائج المالية افتح تقارير التأمين.